成都强迫症心理咨询|了解强迫症：反复出现的强迫思维与行为，你真的了解吗？

时间：2024-06-29 12:20 作者：成都心理咨询阅读

作者：Ursus

原文作者：厦门普生心理咨询中心盛文哲

强迫症

强迫症（OCD）是一种精神/心理障碍，其特征是反复和持续的强迫性思维、观念和/或强迫行为。其中，强迫性思维（观念）以刻板的形式反复进入个体意识，强迫行为则是反复出现的刻板行为或仪式化动作。个体明知这些观念、想法或行为没有实际意义，是不必要的，其实是多余的；但同时个体又有强烈的摆脱它们的欲望，却无法控制，因此感到非常苦恼。

在2020年底发布的最新版《精神障碍诊疗指南》中，国家卫生健康委员会将强迫症归入“强迫及其他障碍”临床诊断谱。该类问题在精神障碍中具有病因复杂、表现多样、病程较长等特点。在当今生活环境多变、日常压力大、工作节奏快、人际关系复杂的现代都市社会中，强迫症越来越受到关注。

在传统精神病学领域，强迫症常常被看作一组给个体带来痛苦、需要迫切解决的适应不良症状。如果仅仅从循证医学的角度看待强迫症，将焦点集中在这些痛苦症状上，会让我们错失很多有价值的信息，难以真正理解一个完整的人格和丰富的内心世界。心理动力医学的视角可以弥补这一点。

了解强迫症的精神病理学

心理动力学对于强迫症状有着非常系统深入的理解。例如，从心理动力学的角度，一般认为有强迫症状或倾向的个体：

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精神分析临床心理治疗自诞生以来就十分关注强迫症状群体，尤其以弗洛伊德为代表的经典精神分析治疗理论框架对强迫症状群体有着深刻而全面的认识与临床实践。

强迫症状群体的核心认识：自我功能弱者被迫用强迫症状来缓解内心的焦虑。

弗洛伊德认为，强迫症状的核心是由于个体的本能生命非常亢奋，而个体的自我功能发展不足以平衡本我的需求，从而产生了一套折衷机制。简而言之，自我功能发展薄弱，本能部分与自我功能发展程度不成正比。比如，可能是个体强烈压抑自己内心真实的性需求或攻击冲动，而通过强迫观念、强迫思维或行为等症状来缓解内心的冲突和焦虑。

强迫症状群的主要内在冲突：自主感与控制感的心理冲突。

心理动力心理治疗认为，表现出强迫倾向的个体的心理冲突主要围绕自主感、主动感和控制感。在精神分析人格发展阶段的框架中，个体获得这些心理能力的关键发展时期主要在2-3岁的幼儿期。2-3岁左右的孩子具备自主感发展的生理条件（大脑、身体、肌肉组织迅速发育），因此此时的孩子显然开始有了自我探索的需求，内心的自主感开始萌芽。这个阶段的孩子会非常关注这样的问题：

从我们日常的观察中不难发现，处于这一发展阶段的孩子，经常会陷入服从与反抗、洁癖与肮脏、付出与保留、守时与拖延、安逸与羞怯等相互冲突的二元对立中。总结起来，这一心理发展阶段的很多事件都围绕着自主性这个核心问题展开。简单来说，这是一个孩子逐渐开始强烈对抗父母意愿的时期，因此常被称为发展困境。从人格发展成熟度的角度看，强迫症状心理治疗的一个主要病理假设是，表现出明显强迫症状群体的个体，与早年，特别是在2、3岁左右，心理上获得自主感和控制感的能力受到发展阻碍或受挫有着密切的关系。这也解释了为什么强迫症状群体明显具有控制、仪式化、刻板化的特征。

强迫症状的心理防御系统：合理化、仪式化与抵消。

强迫症状常常通过压抑（将强烈的欲望与冲突深埋于内心深处）、合理化（用合理的理论与理由武装行为与思想）、情感孤立（否定与贬低情感感受与表达）、仪式化（如祈祷、祭拜、洗手、打扫、检查等）、抵消（相信通过一些仪式行为可以消除不好的可能性）、原始全能（相信通过仪式行为可以控制不好的事情）等一整套防御机制来缓解内心冲突焦虑。因此，这整套曾经帮助个体应对和缓解焦虑与焦虑防御系统，对于个体而言，曾经是非常有效的；然而，一旦这些曾经有效的防御机制变得过于僵化，无法随着时间和情境的变化而灵活调整，其副作用便显现出来，并可表现为强迫症状，带来巨大的身心痛苦。比如，可能有一些挥之不去的幻想和观念（强迫观念）帮助我们合理地解释一些我们无法接受的残酷现实。正是因为这些幻想和观念，我们才不会感到那么害怕和担忧，才能够生存下来，支撑自己到今天。在精神分析心理治疗史上，有一个案例被视为治疗强迫症的经典案例，那就是弗洛伊德的“鼠人”。虽然这个经典案例距今已有一百多年，但通过仔细阅读这个案例的治疗记录，我们可以了解到弗洛伊德用鼠人案例进行精神分析治疗工作的全貌。它不仅生动地呈现了隐藏在让强迫症患者感到痛苦的仪式化行为背后相互冲突的双重欲望，也展示了这些仪式行为是如何与客观现实脱节的，具有多么大的戏剧性。它今天仍然可以有效地帮助我们更好地理解过去强迫症个体的真实经历；超越表面症状，更好地探索他们的内心世界。

精神分析史上强迫症的经典案例

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“鼠人”是29岁的奥地利犹太军官兰泽的笔名。兰泽因患有强迫症和一系列强迫行为，于1907年开始接受弗洛伊德的精神分析。比如，他经常感到一种恐惧，害怕自己会用剃刀割断自己的喉咙；他还总是担心自己最关心的人，尤其是他的父亲和女友，会发生可怕的事情。有一次，鼠人和女友坐在船上，一阵大风吹来，他就强迫女友戴上他的帽子。还有一次，两人在一起的时候，一场暴风雨突然伴随着雷鸣而来，鼠人感到一种强迫，要数一数闪电和雷声，从一数到四五十。还有一次，他踢到了路上的一块石头，于是他强迫自己把石头移开，因为他预感到女友的马车几个小时后一定会在同一条路上行驶，很可能因为同一块石头而发生事故。然而，仅仅几分钟后，他就意识到这个想法的荒谬性，于是强迫自己回去把石头放回原位。为了防止灾难降临到父亲头上，他采取措施克制自己的“偷窥癖”，推迟婚事。有时，他会通过否定和质疑强迫性思维来化解灾难，比如优雅地挥动双手，问自己：“你在想什么？”

鼠人寻求分析的直接原因，甚至弗洛伊德给他起这个奇怪绰号的原因，都源于鼠人从一位与他共事的上尉口中听到的一个故事。上尉告诉他，在一个遥远的东方国家，有一种残酷的刑罚，叫做“鼠刑”，刽子手会把装满老鼠的罐子绑在受害者的臀部。然后，这些老鼠最终会进入受害者的肛门，这个过程会让受害者感到极度痛苦。鼠人极力抗拒地向弗洛伊德讲述这个令人极度痛苦的故事，几乎说不出话来。在听到这种鼠刑之后，鼠人心里常常会升起一种无法逃避的想法，他认为这样的惩罚会发生在自己身边的人身上。然而，弗洛伊德发现，鼠人的厌恶和恐惧中夹杂着一种不同的反应：“在他讲述的所有比较重要的时刻，他的脸上都会露出一种奇怪而复杂的表情。我只能解释为对自己享乐的恐惧，而这种享乐是他自己没有意识到的。” 在对鼠人的分析和治疗过程中，弗洛伊德逐渐明白，强迫症或强迫行为的关键之一，就是在意识层面上，存在着针对所爱所仰慕之人的一些极其矛盾和冲突的情感。因此，鼠人脸上的表情，即“对自己不自觉的快乐感到恐惧”，表达了其有意识的厌恶与无意识的欲望之间的情绪动荡。

虽然这种快感可以看作是虐待狂的（即暗自渴望将这种惩罚施加于他人），但它也可能包含受虐狂的元素（故事让他性欲高涨；想象自己被插入的性快感与插入方法的恐怖相结合）。因此，伤害他人的欲望在意识层面上是不可接受的，与因这些不可接受的想法而惩罚自己的欲望相冲突。鼠人强烈担心父亲会遭遇可怕的灾难，即使在父亲死后，这种情感也与对自己父亲的敌意有关。与其他神经症患者一样，强迫症患者有他无法有意识接受的愿望和强烈的情绪反应。然后，他把这些愿望转向了相反的方向：鼠人可能想给别人造成痛苦的想法让他感到内疚，就好像他真的对那个人做了什么，而不仅仅是想象它发生了。因此，为了保护自己所爱的对象免受自己内心暴力和恐惧的侵害，鼠人在心里构建了牢固的信念体系，在这个信念体系中，只有他精心控制的思想观念或者他的强迫行为才能保护受到威胁的人的安全。

例如，父亲这样的权威人物可能在现实中已经去世，但他会继续活在孩子的潜意识中，成为一个令人恐惧、惩罚性的父亲形象。弗洛伊德发现，患有强迫症的人拒绝将幻想与现实分开。他们坚信自己的思想和幻想有能力控制他人的生死。小时候，鼠人相信他的父母知道他没有告诉他们的想法和幻想，而这些想法的不道德将导致惩罚。在年轻的鼠人的心中，他所爱的人必须因他的性冲动而受到惩罚。例如，如果他希望看到一个裸体的女人，这个愿望会伴随着一种不可动摇的感觉，即他的父亲可能会因为他心中的这个愿望而死去。随着治疗的进展，弗洛伊德逐渐明白，为了避免想象中的鼠酷刑带来的灾难性后果，为了防止这种折磨发生在他父亲和他心爱的女人身上，鼠人制定了一套极其复杂的规则和仪式，并要求自己遵守。弗洛伊德在他的病例报告中详细叙述了鼠人的仪式，这些仪式都具有宗教和自我惩罚的性质：这些强迫行为是他为了规避自己敌对愿望的潜在实现而设计的。事实上，当鼠人的父亲还活着的时候，他对鼠人心爱的女人持批评态度。

弗洛伊德在他的俄狄浦斯情结理论中发现，即使在父亲去世后，鼠人仍然将父亲视为一个敌对的人，干扰他的恋爱关系。然而，他对童年时期的父亲形象也怀有爱、钦佩和恐惧的感情，这些情感也要求他取悦父亲。案例中有几个细节生动地呈现了强迫症患者这种复杂的情绪。在鼠人的许多仪式中，有一种行为源于他复习大学考试的时候。在午夜到凌晨 1 点之间，他总是确保自己是清醒的学习——他想象他的父亲（当时已经去世）可能会在这段时间以鬼魂的形式出现。在午夜到凌晨 1 点之间，鼠人会为父亲打开宿舍的前门，然后重新进入他的房间，站在镜子前，掏出阴茎看着它。根据弗洛伊德的说法，如果我们把这种奇怪的行为看作是两个对立愿望的结合，它就有心理学意义。当鼠人的父亲还活着的时候，他经常抱怨儿子学习不够努力。通过想象父亲这么晚回家，发现他还在学习，鼠人将取悦父亲的幻想融入到了他每晚的例行活动中。另一方面，他的父亲回家后发现儿子在自慰，他是否会高兴，这一点值得怀疑。

鼠人在这一方面的行为既是在反抗父亲，也是在反抗父亲对他爱情生活的反对。强迫性行为既承载着对父亲的爱与情感——这不仅重申了弗洛伊德关于男孩在俄狄浦斯情结中与父亲对抗的观点，也表明强迫性幻想的每一个元素都包含着矛盾的冲动。鼠人强迫性活动的另一个例子也显示出精神分析解释的潜力。一个夏天，鼠人在度假时突然产生了一个无法摆脱的强迫性想法：他觉得自己太胖了，必须减肥。为了减肥，他开始跑马拉松、爬陡峭的山坡、不吃甜点等等。与弗洛伊德的一次会面让鼠人产生了一系列丰富的联想：德语中“胖”的单词是“迪克”，而“迪克”恰好是一位美国表亲的名字。于是，鼠人产生了一种联想：他的表弟曾经特别关注过一位美丽的年轻女子，而鼠人自己也对她念念不忘。因此，当鼠人试图摆脱“肥胖”时，他实际上是在试图摆脱他的表弟“迪克”——通过他严酷而惩罚性的体能训练，他可以看作是在同时惩罚他的表弟和他自己。弗洛伊德曾将鼠人视为他最成功的临床病例。他通过揭示鼠人与童年性冲动难以相处的根源：他小时候对家庭女教师的性探索，以及他担心父亲发现后会大发雷霆，成功地将鼠人从那些给他带来痛苦的重复性想法中解放出来。

弗洛伊德对鼠人案例的最后注解，说明了内在现实与外在现实之间存在着明显而又悲惨的差距，而这种差距是强迫症患者本人最初无法认识到的。弗洛伊德在鼠人案例记录的最后注解中写道：“患者通过我上面报告的分析恢复了心理健康。然而，和许多其他有价值和有前途的年轻人一样，他在战争中死去了。”因此，第一次世界大战的爆发使得鼠人是否保持了来之不易的心理健康无法考证，即历史事件中断了他的精神分析治疗。

特别感谢：

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本文的核心思想得益于李小龙博士在“精神分析心理治疗中级持续培训项目（2015-2016）”第一期讲座《从心理动力学角度理解强迫症》中的讲课。