成都强迫症心理咨询|心理学新进展：强迫症大学生案例分析与多理论整合治疗实践

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本文摘自《心理咨询理论与实践》

2019 年 5 月第 3 期

提交：

编委会

本文以一名患有强迫症的大学生为例，从生物学、认知行为、精神分析和人本论四大理论模型来分析解释强迫症状的发生、发展和维持机制。以此为基础，结合实际情况，制定了药物治疗与心理咨询相结合的干预方案，并开展了13次咨询实践。采用以人为本的方式建立工作联盟，采用放松训练、正念冥想、理性情绪治疗等方法进行干预，并辅以精神分析角度的解释。结果显示，患者强迫症状减轻，情绪痛苦减少，自我满足感增加，社会功能恢复。结果表明，多种理论取向的整合模型可以有效指导强迫症的案例概念化和咨询实践。

背景

（一）案件基本情况

人口信息：小佳（化名），女，21岁，湖北省某县人，来咨询时是大学大三学生，学习成绩良好，认可专业。

主要抱怨：从2015年圣诞节开始，我什至忍不住去想一些不可能的问题。比如，宿舍的室友虽然对我很好，但我总是担心我会把开水泼到他身上。当我看到桌上的手机时，我会想我要不要吃它；上课的时候，我总是担心自己会不会在课堂上突然站起来大喊大叫……我很担心，但也知道我绝对不会那样做。接下来，我责怪自己没有考虑这些事情。我觉得整天想这件事我会得精神病。但越是努力压抑，那些莫名其妙的想法就越容易出现。睡眠不好，入睡困难，易醒，食欲不佳，食量减少。学习时注意力不集中，效率极低。我不想再和好朋友亲近了，我想一个人呆着。心情非常焦虑、担心、抑郁，自评疼痛等级为8分（10分制中，0分表示完全不痛苦，10分表示极度痛苦）。

寻求帮助的动机：希望自己的思维和行为能够和别人一样，能够正常的学习、生活和交往，减轻情感上的痛苦程度。

寻求帮助过程：2016年2月末，小佳因无法忍受疼痛，向大学辅导员寻求帮助。辅导员介绍她到学校心理中心进行咨询。 2016年2月至9月咨询了9次，2017年5月至小佳毕业为止咨询了4次，共计13次咨询。从第二次咨询开始，我在精神科医生诊断后开始接受药物治疗，此后我一直按照医生的处方服药。

既往治疗经历：2016年寒假期间，小佳被叔叔带到武汉市一家综合性三级医院神经内科就诊，诊断为“强迫性神经衰弱”。吃了医生开的药后，她觉得效果不好。病情严重到他自己停药了。

初步印象：身高1.55米左右，相貌和衣着普通，略显胖。当我们第一次见面时，我感到非常保守和压抑。他说话的声音很微妙、谨慎，而且比较缓慢，逐字逐句，有时有些犹豫，断断续续地表达。即使他伤心，他的眼睛也红了，他也不会让眼泪掉下来。眼泪虽然流了下来，却没有哭声，只有极力压抑的哽咽。没有太多的表情和动作。寻求帮助的强烈动机。合规性良好，非常配合咨询，能够主动提供信息。四个方向（时间、地点、人物、就诊原因）齐全。

（二）家庭情况及生活重要事件

家庭情况：我家位于武汉周边城市的一个县城。我是一个三口之家。我从小就和爸爸妈妈住在一起。我是独生子。我的父亲是一个小单位的职员，我的母亲是一名家庭主妇。她的父母总是教导她要善待他人，遇到事情要有耐心。小嘉和她的父母不是很亲近。每当她跟父母说起自己的问题时，父母都会告诉小佳不要想太多，不要给自己带来麻烦。因此与父母的沟通也较少。然而，她和叔叔、婶婶的关系却很亲密。 2016年寒假期间，我去武汉一家综合三甲医院看病，并在叔叔家住了一段时间。有表弟陪伴，我的病情好转了，很少想乱七八糟的事情了。但回到家后，我的情况变得更糟，我会刻意去想一些不必要的事情。事物。随后，清明节期间，她在武汉一家专科医院住院一周。她的叔叔也在网上查找医院信息，带她去那里治疗。回来后，她住在姑姑家养伤。我和阿姨经常保持联系，通过电话交流我的情绪和心态。家庭经济状况一般，能够承担小佳的医疗费用。直系亲属中无精神疾病或相关疾病家族史。

成长经历：高二的时候，小嘉有一种莫名的头痛。经就医，未发现生理异常。当时学校有一名学生因头痛死亡，这让她特别害怕。随后，她的母亲带她到诊所进行头部针灸治疗。持续的头痛导致她休学一年。高中四年级时，我的头痛有所好转。但当她高三的时候，学校的另一名学生患有精神分裂症，这再次引发了她的恐慌。但当时我不知道该向谁倾诉，向谁求助，只能默默忍受。

评估与分析

(一)评估

考核采用访谈方式。

情绪评估：从2015年圣诞节到第一次就诊，小佳的情绪持续抑郁、焦虑长达2个月，情绪波动较大。日常物品，如室友、手机、老师等，很容易引发侵入性、强迫性思维，导致恐慌、焦虑、自责等情绪，严重影响饮食和睡眠，造成高度痛苦。 。简单的自我评估结果是：8分（10分制中，0分表示完全不痛，10分表示极度痛苦）。在接受咨询之前，我感到太痛苦，有过自杀的念头，但因为关心父母，我放弃了。情绪弹性较弱。当遇到微小的刺激时，比如想回忆小学的细节却记不住，或者看电视却听不懂，心情就会变得不好，并持续很长时间。

自我评价：小佳自尊心低，自我价值感低，难以自我接纳，对情境持悲观态度。自我满意度的自我评分为2分（10分制，0表示完全不满意，10表示非常满意）。比如，他们说自己不喜欢自己，过着很不幸福的生活；觉得自己不好看，总是担心别人评论自己的外表；他们讨厌自己内向的性格，觉得自己一文不值；他们在与人交往时总是觉得很难扮演一个“好人”的角色。拒绝别人，担心别人不喜欢你；别人羡慕你随随便便就能当“学霸”，但你不这么认为；以别人的标准来评判自己，因与他人的差异而感到恐慌和自责；在事情发生之前做出消极的假设并感到疲倦；担心自己会成为例外，并感觉自己不会变得更好。

思维评估：反复出现强迫性想法，比如总想着往室友身上倒开水、上课时突然站起来大喊大叫、吃手机、喝乳液、突然亲吻同性的嘴唇、突然拉下同学的裙子等。这些冲动以刻板的形式反复进入小佳的脑海，不由自主、令人厌恶、不符合情境、不必要。还有反强迫思维。当心中出现一种令人反感的冲动后，小嘉立刻就会认为这种冲动不应该出现，她不应该有这种担心。有一些非理性的信念，例如，人们应该能够控制自己的每一个想法，根本不应该考虑这些无聊的问题。随意的想法可能会变成精神疾病；失去控制是一件极其可怕甚至毁灭性的事情；与别人不一样，就说明你有问题；你应该对每个人都好，让每个人都喜欢你；你会很容易死的。

行为评估：睡眠和饮食受到不良影响，经常哭泣，退出人际关系，不再愿意与好朋友交流。学习时注意力不集中。

评估结果：疑似强迫症，等待精神科专科诊断。根据DSM-5强迫症诊断标准[1]：首先，有强迫性思维，在障碍期间的某一段时间内经历重复的、持续的、侵入性的、不必要的想法、冲动或想法。意图引起严重的焦虑或痛苦。与此同时，你试图忽视或抑制这些想法、冲动或意图。其次，强迫性思维会导致临床上显着的疼痛，并损害社交、生活和学习等重要功能。第三，这种情况不是由药物或身体疾病引起的。第四，这种情况不能用其他精神障碍的症状来更好地解释。

(2)诊断

2016年3月1日（第一次咨询后），小佳在咨询师的建议下前往学校所在的精神卫生中心进行诊治。医生诊断为强迫症。此后，小佳一直按照医生的处方服用抑郁和焦虑药物。心理咨询的同时还需要定期去看精神科医生。

(3) 案例概念化

对于强迫症，业界大多从生物模型和认知行为模型来解释。鉴于小佳的情况也可以从精神分析和人本主义来理解，现将本案解释如下：

(1)基于生物学模型的解释

近年来，强迫症的生物学理论主导了研究。 》》有研究指出，“皮质-纹状体-丘脑-皮质回路”的信息传导不良可能是强迫症的病理原因[2]。服用调节神经递质血清素的药物通常可以改善强迫症及相关疾病患者的症状[3]。因此，咨询师建议小佳咨询精神科医生，并遵医嘱服药。从她对药物的积极反应可以看出，生物模型对她的影响相当大。

(2)基于认知行为模型的解释

大多数人，包括那些没有强迫症的人，偶尔会有消极和侵入性的想法，包括伤害他人或做违反道德原则的事情[4]。他们会忽视或拒绝这些想法，因为它们会带来痛苦和烦恼。随着时间的推移，这些想法逐渐平息、消退[5]。强迫症认知行为理论认为，强迫症患者与非强迫症患者的区别在于终止这些负面侵入性想法的能力[6]。

美国强迫症认知工作组（Group）的研究指出，强迫症患者存在以下非理性信念[7]：

A. 过度责任：如果一个人可以影响负面事件，那么他就有责任阻止它发生。小嘉想着自己会不会在课堂上尖叫等等，那她一定要制止自己做这样的事情。

B、过分强调思考：一个人如果思考一件事，就说明他想让这件事发生，这代表了他的真实面目。当小佳想到自己会不会给室友倒开水、会不会亲吻同性、会不会扯别人裙子、会不会杀人等等，她就怕自己是个恶人和变态的疯子。

C、过度担心和控制思想：小嘉认为自己突然产生的想法是灾难性的，所以需要控制那些莫名其妙的想法，以减少伤害。

D. 对威胁的高估：个人高估了负面事件的可能概率和后果。小佳记得她的围巾被猫舔过，所以她担心自己会感染狂犬病。

E.不能容忍不确定性：小佳不确定自己的想法是否会成为事实，是否会做出出格的事情，或者是否会失去控制。所以心情无比焦虑。

F、完美主义：小佳记不起童年的细节，看电视看不懂，就认为自己有问题；当她有负面情绪时，她认为自己错了；在事情发生之前，她倾向于对各种细节进行消极思考。 ，让自己很累。

根据贝克的“情境-自动思维-反应”模型，当“消极和侵入性思想出现”时，具有上述六种非理性信念的小佳会出现焦虑、抑郁等情绪和回避社交行为。

这些非理性的自动思维来自于小佳的核心信念：“我无能”——“我无法变得更好”、“我是一个失败者”、“我是一个精神病人”； “我不可爱”——“我一无是处”“我和别人不一样”“我是个坏人”。

(3)基于精神分析模型的解释

精神分析的经典学派认为，强迫症是由于个体对本我冲动的恐惧以及自我防御机制的反应而引起的，以减少恐惧引起的焦虑。本我冲动在痴迷中表现得非常明显。尽管并非所有心理动力学理论都同意弗洛伊德的观点，但他们都认为强迫症反映了攻击性冲动与自我压抑之间的斗争[8]。

小佳的强迫思维虽然针对不同的人、物、场景，但主要体现在四个方面的焦虑和担心：是否会做伤害自己的事情；是否会做一些伤害自己的事情；他是否会做出伤害他人的事情；他是否会做出伤害他人的事情；你会做出扰乱社会秩序的行为吗？你会做出与性有关的失控行为吗？它的主题是“侵略”和“性”。

从人格结构来看，本我具有强烈的基于“快乐原则”的破坏生命、破坏秩序和追求愿望的冲动，而自幼接受的家庭教育、社会习俗和文化熏陶则形成了超我，超我以“快乐原则”为基础，形成了超我。以“至善论”的要求，个人遵守秩序，仁慈宽容。本我的攻击性冲动和超我的自我压抑形成了激烈的冲突。由于担心那些与“攻击性”和“性”有关的本能会失去控制，导致自己做出违反道德规范的事情，小佳产生了神经性焦虑。为了赶走这些危险的、痛苦的想法，小嘉采取了“压抑”的自卫机制，防止更多不可接受的想法或行为出现。强迫意向和反强迫意向是激烈冲突的。

(4) 基于以人为中心的模型解释

基于积极关注的需要，小佳在成长过程中接受了父母的价值条件：与人为善，遇到困难时宽容、服从，即满足别人的需要，照顾别人的需要。感情，并获得他人的喜爱和认可。这个价值条件提供了判断经验的尺度。满足这一价值条件的经历使她有更大的价值感，而因自身需要的满足受阻而产生的愤怒、悲伤、失落、沮丧等经历不被视为她自己的经历或不再准确。在知觉过程中被符号化。改变。小佳的自我结构是这样的：“我是一个懂事、听话、受人爱戴的女孩。”然后，“我不能让别人不高兴，我不能做坏事”。当她想在课堂上大喊大叫时、向室友泼开水时、拉下女同学的裙子……这样的经历严重威胁着充满价值条件的稳定的自我结构，威胁着她的自我价值。感觉。所以，直接表现为焦虑。

目标和计划

(一)理论基础

根据美国心理学会（APA）的说法，目前普遍建议强迫症的最佳治疗方法是药物治疗结合认知行为咨询[9]。因此，在第一次咨询时，建议小佳接受精神科医生的评估，观察药物对其疗效的影响。

以人为本的疗法相信来访者是可以完全信任的，并且有巨大的潜力来了解自己并解决自己的问题。如果有一个安全且不带评判性的空间，客户可以治愈自己并有自我实现的倾向。咨询效果的主要决定因素是咨询师的态度、个性和咨询关系的质量。这对于极度担心他人意见的来访者，尤其是担心自己的很多想法不被社会认可的来访者来说，建立健康、信任的咨询关系是极其重要的。

认知行为治疗还强调案主与咨询师之间的合作关系，赋予案主更多的责任，让案主承担主动的角色。人们认为心理痛苦很大程度上是由认知过程功能障碍引起的。认知的改变，导致情感和行为的改变。这通常是针对特定目标问题的短期教育咨询。理性情绪疗法认为情绪主要来自对生活情境的信念、评价、解释和反应。一个人的特定症状和心理问题是由他们解释事件和情况的方式引起的。

（二）咨询目的

在咨询初期，根据客户的意愿，初步设定咨询目标，减少强迫性思维，减轻痛苦程度。但在咨询目标达成、结案后，八个月后，来访者再次来咨询进行自我探索，所以目标定为更新自我概念，提高自尊水平。

（二）咨询方式

通过以人为本的方法建立良好的工作联盟。用言行一致（真诚）、无条件积极关注（接受和关心）、同理心（同理心）三种态度与来访者沟通，帮助她产生有意义的自我意识，以开放的心态接受自己和世界。头脑。然后她将以建设性的方式重新过上自己的生活，并走向健康。

肌肉放松和正念冥想可以帮助游客更好地关注此时此地的整个身心体验，不加判断地完全接受当下出现的一切，放松思想情感的内心世界和行动的外在世界和直觉。状态，从而更好地应对生活中的压力。

理性情绪治疗基于埃利斯的 ABC 情绪理论，该理论使客户能够识别和辩论他们通过自我灌输构建和维持的不合理信念。来访者学习如何用合理的认知取代无效的思维方式，从而改变不舒服的情绪反应。

咨询流程

（一）前期咨询

第一次到第三次咨询。这个阶段主要用真诚、同理心、倾听、无条件的积极关注、鼓励等方式与小佳建立有效的工作联盟。当小佳与人谈论自己日常生活中的烦恼时，别人总是表示不理解，只是告诉她不要想太多。面对她的烦恼时，辅导员细心倾听，体恤她被不必要的重复冲动纠缠而不被理解的痛苦，这让她得到了与以前完全不同的体验：被倾听、被理解、被理解。陪伴。

在咨询过程中，对小佳的问题、主要投诉和背景进行了评估，并对案件进行了概念化。

会议期间，共同明确小嘉的咨询目标。

采用心理健康教育、放松训练等方法降低其焦虑程度。被精神科医生诊断为强迫症后，小佳表现出恐慌，担心自己得了精神病，担心自己永远无法康复。咨询师向她解释了强迫症和精神分裂症之间的区别。为了帮助小佳学会调节紧张焦虑情绪，咨询师指导她进行肌肉放松训练。通过比较身体紧张和放松的区别，她可以了解紧张并学会放松。正念冥想的练习向小嘉传达了一种新的态度：不评判自己的经历，对生活保持耐心，活在此时此地，相信自己的感觉，不担心结果，不去想任何想法而放手和感受。

通过作业，小嘉每天都被要求进行放松练习。

（二）临时咨询期

第4次至第9次咨询。小佳在武汉一家专科医院住院一周后回家休养。回到学校后，她的情绪状态比较好，自我感觉良好。她与人交往时心情愉快，不再有强迫性思维。她学习时可以集中注意力，睡眠质量也很好。饮食良好，自我评价有所改善（就诊之初自我评价2分，目前自我评价6分，10分制）。

本阶段继续通过以人为本的理念和方法，为小佳咨询营造一个自由、开放的心理空间。

使用理性情绪疗法来探索非理性信念，尝试辩论这些非理性信念，并布置作业来强化它们。通过认知重塑，可以形成理性信念，改善情绪。基于小佳的文化水平、理解能力和良好的咨询关系，我们首先向小佳介绍了情绪ABC理论，让她明白并接受自己的负面情绪不是由事件本身造成的，而是她自己对事件的不合理反应造成的。事件。信念创造情感。在这个阶段，辅导员和小佳一起根据她的强迫思维寻找不合理的信念。比如“我和别人不一样，我有问题”、“我永远不会好起来”、“大家都应该喜欢我”、“我一无是处”等等。辅导员鼓励小佳学习辩论她的非理性信念，从实际和理性的角度挑战和质疑它们，从而动摇它们。例如，“我永远不会好起来”。在这个阶段，小佳的心情有所好转，重新掌控了自己的生活，于是她打破了这种可怕的信念，形成了新的信念：“我可以好起来的，我的状态有时会很糟糕，有时会很好。”同时，每次咨询后都会布置作业，进行合理的自我分析。

使用精神分析人格理论进行解释。辅导员陪在小佳身边，看到她的焦虑和担心都集中在：是否会做一些伤害自己的事情；是否会做一些伤害自己的事情；她是否会做出伤害他人的事情；她是否会做出扰乱社会秩序的事情；她是否会做出扰乱社会秩序的事情；会做出与性有关的失控行为。这是内在的本能力量（本我）和从小接受的教育（超我）之间的冲突。

小佳第9次主动向顾问反馈了她暑假在公司实习期间努力克服困难、坚持到底的经历。非常充实。我感叹之前的强迫症经历让我能够以更冷静的态度去应对困难。小佳最后表示对目前的情况很满意，不需要进一步咨询。

（三）后期咨询

第十至十三次磋商。 2017年3月，小佳感觉自己又找回了原来的自己。当她在宿舍里无意中看到一条围巾时，她想起它被猫舔过。她戴着这条围巾吃饭，所以担心我会不会感染狂犬病，就上网查找相关信息。我越寻找，就越害怕自己会因为感染狂犬病而发疯、失去控制。 2017年5月初，小佳来到学校预约咨询。

咨询师咨询注意事项：小佳目前的情况不仅是强迫症复发的表现，还有工作中的深层次因素，即她的自我概念。由于小佳即将毕业，这一阶段不应仅仅局限于控制症状，还需要帮助她发掘自助潜力，以应对新的社会生活。

辅导员用无条件的积极关注给她良好的自我体验。当小佳哭了，辅导员回应道：“虽然你现在哭了，但我感受到的和你去年来找我时哭的眼泪完全不一样，而且更有力量。”小嘉愣住了。我的心情渐渐缓和下来，也逐渐开始分享这一年来的心路历程。虽然确实很痛苦，但这也是我人生中一笔宝贵的财富。它帮助我在去年夏天的实习中坚持下来，并且能够比同龄人做得更好。坦然面对困难和挫折。

结束咨询关系。随着小嘉毕业离校时间的临近，咨询逐渐进入尾声阶段。对于问诊结束时的讨论，小佳表示：“虽然我有时还是会有一些不好的想法，还在吃药，但我会认为人生充满坎坷，会有困难的时候，但我会起来就好”。小嘉在校园招聘会上成功签约。这让小嘉在没有辅导员的情况下相信自己的感觉和能力，并尝试新的行为。咨询师总结反馈了小佳自身的资源：善于自我审视、善于总结反思、有“走过泥潭”的经历、认知水平较高，并对小佳的未来给予了信心和祝福。 。

（四）咨询效果

磋商总体达到了预期效果，达到了磋商目标。小佳对情绪痛苦的自我评价从8分下降到3分（10分制，0分不痛苦，10分极度痛苦），自我满意度从2分上升到6分（10分制，0分）不痛，10 则极其痛）。不满意0分，非常满意10分）。从小嘉症状的好转来看，时不时就会出现一些想法，但不再那么害怕焦虑。从社会功能来看，经咨询，小佳睡眠、饮食正常，学习效率恢复，如期毕业并顺利就业。辅导员反映，小嘉在日常生活中更加轻松自在。辅导员也能观察到，感受到小佳的自我评价发生了积极的变化，敢于主动解决问题，力量感增强。

讨论与总结

（一）对咨询目标成败的思考与分析

咨询能够顺利结束并达到咨询目标，主要得益于以下因素： 来访者寻求帮助的动机强烈，主动转变态度；来访者文化程度高、易于沟通、接受心理健康知识；访客有良好的社会支持系统。尽管小米与她的父母不亲密，但她的亲戚提供了更好的陪伴和支持，与此同时，学院的老师和同学可以积极关注并为她提供帮助。访客和辅导员更兼容，辅导和面试关系相对较近和稳定。将心理咨询和药物治疗合并；从心理分析的角度来看，咨询采用以人为中心的方法，使用认知行为疗法来实现咨询目标。

（2）评估和反思咨询过程

咨询结果的重复是对顾问实践“以人为中心”概念的能力以及选择咨询技术的能力的测试。尽管患者的强迫性思维症状在前两个阶段反复出现，但他们仍在治愈方向稳步发展。但是，第二阶段结束时客户的良好状态与第三阶段开始时的“返回原始状态”之间存在巨大的对比和巨大的差距。辅导员感到沮丧，愤怒和沮丧。完全相信客户的信念将受到挑战。辅导员需要自我检查并及时反思，调整情绪，并根据客户的处境采用适当的咨询计划和方法。如有必要，他们应该及时获得专业监督。

参考：

[1] 美国精神病学协会。精神障碍的诊断和统计手册（桌面参考书）第五版[M]。张·道隆（Zhang ）等人翻译。北京：北京大学出版社，2014：109-110。

[2] Welch JM，Lu J，RM等人[J]中的小鼠和OCD样。 ，2007,448：894-900。

[3] J，Blin O.和 - [J]。 ，2001,24：191-207。

[4] JF，Denys D，HB等人 - ：A的A和DSM-V [J]。和，2010,27：507-527。

[5] 。异常心理学（第六版）[M]。由Zou Dan和其他人翻译。北京：人们的帖子和电信出版社，2017：158。

[6] p m.-：，[m]。纽约：出版社，1998：33-50。

[7]组。 - [J]。 ，1997,35（7）：667 -681。（97）00017 -X

[8] Tong 。评估和治疗常见心理疾病的手册[M]。上海：上海教育出版社，2007年：221。

[9] a.apa on - [j]。 ，2008,78：131-135。

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