成都产后抑郁心理咨询|产后抑郁障碍：女性产后特殊时段的抑郁症

第 1 部分 产后抑郁症概述

一、产后抑郁症的概念和流行病学

1.概念：产后抑郁症（/，PPD；或，PND）的概念最早由M.（1950）提出。半个多世纪以来，随着对产后抑郁症认识的不断深入，目前认为产后抑郁症并不是一种独立的疾病，而是一种特发于女性产后特殊时期的抑郁症（MDD），有时甚至会延续。到产后或产后期。产后复发性MDD。

PPD发病时间的定义范围为产后1天至产后12个月，甚至认为可以发生在分娩前。美国精神障碍分类和第四版诊断标准 (DSMIV) 将产后抑郁症的发作定义为产后 4 周内；但2013年5月新颁布的DSM5中PPD的概念被取消，取而代之的是围产期抑郁 ( )，特指妊娠初期至产后4周期间发生的MDD。

2.流行病学：由于诊断标准、设计方法、研究时间、采样方法、样本来源、社会人口学数据等方面的差异，关于PPD患病率的报道差异很大。

流行病学资料显示，西方发达国家PPD患病率为7%～40%。亚洲国家 PPD 的患病率为 3.5% 至 63.3%。我国报告的PPD患病率为1.1%～52.1%，平均为14.7%，与国际公认的PPD患病率10%～15%基本一致。

PPD首次发作后，超过一半的患者会在未来5年内再次发作，1/3的患者甚至会在第一年内再次发作。而且随着复发次数的增加，复发的风险也会增加。

2、产后抑郁的危险因素

涵盖生物、心理、社会等风险因素。相关性最强的因素是既往精神疾病史、阳性家族史、生活事件和社会支持；中等相关的因素是个体心理因素和婚姻关系；相关性较弱的因素包括产科因素和社会经济地位；几乎没有相关性的因素包括：产妇年龄、教育水平、怀孕次数以及与配偶的关系时间长短。

最近的几项综述研究证实，下丘脑垂体肾上腺（HPA）轴的失调在一些母亲产后抑郁症的发生中起着重要作用。产后雌二醇和黄体酮的快速撤退是一些易感妈妈出现产后抑郁症和产后不良情绪的原因。

3、产后抑郁的危害

1、对产妇的危害：PPD患者可能会出现自残、自杀行为；不利于产妇精力和体力的恢复；它增加了孕产妇滥用药物或酒精的风险；它可能导致共存的身体疾病或产后并发症恶化或慢性化。

2、对儿童的危害：PPD患者可能会对儿童造成器质性伤害和母婴关系障碍；导致儿童智力、情感和人格发育障碍；并增加青少年暴力行为的风险。

第二部分：产后抑郁的临床表现

一、主要临床表现

PPD的临床表现复杂多样、异质性强，主要分为核心症状群、心理症状群和躯体症状群三个方面。

(1) 核心症状群

主要症状有三种：情感低落、兴趣和快乐丧失、精力下降导致疲劳增加和活动减少。这些是产后抑郁症的关键症状，诊断产后抑郁症时至少应包括上述三种症状中的两种。

1.情感低落：PPD患者心情郁闷，无法快乐，经常无缘无故长时间哭泣。典型病例有早上症状较重、晚上症状较轻的节律性变化，即情感上午较严重，下午或晚上可能会缓解。

2、兴趣和愉悦感丧失：产后抑郁症患者很难对自己以前很感兴趣的活动产生兴趣，也不能从日常生活和活动中获得乐趣，也不能体会到照顾婴儿的快乐。

3、精力下降导致疲劳加剧、活动减少：PPD患者会出现不同程度的疲劳，活动困难，精力下降，无法通过休息或睡眠有效恢复精力或体力。

(2)心理症状群

PPD还包含许多心理症状，常见的包括：

1.焦虑：PPD患者的焦虑症状比其他时候的MDD患者更常见，他们经常会经历严重的焦虑甚至惊恐发作。

2.集中注意力和注意力下降：PPD患者经常难以集中注意力，谈话时注意力下降，回答问题缓慢，有时需要回答几个问题。

3.自我评价和自信心下降：PPD患者自我评价下降，觉得一切都不如别人，一无所知，缺乏自信，事情不顺利时总是责备自己，消极情绪增加对自己的评价。

4、自罪观念和无价值感：PPD患者认为自己对不起孩子，是家庭的负担，是社会的负担。他们觉得自己一文不值、一文不值，甚至认为自己有罪。

5、相信未来暗淡、悲观：PPD患者认为未来暗淡，看不到光明，对自己的未来感到悲观、绝望。

6.自杀或伤害婴儿的想法或行为：一些PPD患者会产生自残或自杀的想法或行为。有时产后抑郁症患者会进行“扩大自杀”，即在自杀前杀死他人。它们杀死的对象往往是自己的孩子，导致极其严重的后果。此外，伤害宝宝的想法和惩罚宝宝的行为也比较常见。每个人都需要保持高度警惕。

7、强迫观念：PPD患者常常有伤害婴儿的强迫观念。母亲们避免与孩子接触，因为担心自己无法控制自己而伤害孩子。

8、精神病症状：主要是指幻觉、妄想等，有时会出现感觉综合障碍，会认为孩子的形状、大小、色泽发生了变化，甚至看起来像个小怪物，导致伤害婴儿的行为。

(3)躯体症状群

PPD患者出现躯体症状的概率很高，有时躯体症状可能成为患者在医院的首发症状或主诉。常见的身体症状包括：

1、睡眠障碍：以入睡困难、易惊醒最为常见，以早醒为最特征。

2、食欲和体重下降：大多数PPD患者表现出食欲下降、食量减少。它常常伴随着体重减轻。

3、性欲减退：可以是性欲减退，甚至完全丧失。有些患者几乎无法维持被动性行为，但无法从中体验到快乐。

4.非特异性躯体症状：常见的主诉有头痛、背痛、恶心、口干、便秘、胃灼热、胀气等。产后抑郁症患者常将其归因于“坐月子受凉、照顾不好、感染月子病。”

2. 需要筛查的症状

产妇产后常会出现一些生理、心理变化，容易与产后抑郁症相关临床表现相混淆，应注意筛查。

1、睡眠障碍：大多数妈妈都会有睡眠问题，这主要是由于照顾、喂养宝宝造成的。正常妈妈如果有人帮忙照顾宝宝，不让宝宝发出声音，就能睡得安稳。然而，产后抑郁症患者即使有安静的睡眠环境，没有婴儿的打扰，仍然无法正常入睡。

2、精力下降、疲劳：产后和照顾宝宝后，妈妈们经常会出现生理性的精力下降、疲劳的情况，但随着时间的推移和充分的休息，这种情况会得到改善。但即使患有产后抑郁症的人不需要照顾婴儿，他们仍然会感到疲倦和缺乏精力，随着时间的推移，这种情况甚至可能变得更糟。

3、注意力不集中、记忆力减退：很多产后女性都会出现注意力不集中、记忆力减退的情况，但程度一般较轻，持续时间也较短。然而，产后抑郁症患者往往有更严重的症状和更长的持续时间。

4、食欲改变：产后，尤其是剖腹产后，妈妈们常常会出现身体不适的症状。然而，产后抑郁症患者常常表现出食欲下降。即使她们主观上知道自己要母乳喂养孩子，希望孩子能多吃一点，但仍然会出现身体不适的症状。食物味道难闻且难以吞咽。

5、身体症状：产后，妈妈们常常会出现身体症状。如果她们有剖腹产和产后并发症，则更为常见。不过，这样的身体症状往往定位明确，并且会随着产后恢复而逐渐改善。然而，PPD患者的身体不适往往部位甚至性质不明确。不能用目前的身体状况很好地解释，而且身体不适的症状可能不会随着产妇身体状况的改善而明显改变。

第三部分：产后抑郁症的诊断与鉴别诊断

1.诊断方法

PPD的诊断主要通过病史、精神检查、体格检查、心理评估等辅助检查，并依据诊断标准。 PPD的诊断主要基于症状学（横断面）和病程（纵向）分析，缺乏客观的体格、实验室或影像学检查作为依据。到目前为止，PPD还没有具体的检查项目。

常用心理评估量表介绍：

1.筛查量表：最常用的是爱丁堡产前抑郁量表（EPDS）。其次是产后抑郁筛查量表（PDSS）、医院焦虑抑郁量表（HADS）等。

（1）EPDS简介：EPDS是一种有效的PPD自我评估筛选工具，由Cox等人于1987年创建。在英国。该量表共有10个项目，涵盖情绪、乐趣、自责、焦虑、恐惧、失眠、应对能力、悲伤、哭泣和自伤等，评分为0（从不）、1（偶尔）、2 （经常）有四个级别： 、3（总是），分数范围从0到30分，5分钟内可以完成。

(2) EPDS 临界值：Cox 建议 13 分作为极有可能 PPD 的临界值，而医疗保健提供者可以使用 9 分作为常规使用的临界值。当评分≥13时，产妇需要进一步诊断；如果产妇对第10个问题的回答不为0，并且有自杀等奇怪的想法或行为失常，则需要立即转入医院。

(3)EPDS的使用：大量研究表明，PPD的发病高峰是产后1个月内。因此，EPDS筛查的最佳时间是产后2至6周。

2.其他常用量表：如贝克抑郁量表（BDI）、抑郁自评量表（SDS）、患者健康问卷抑郁量表（PHQ9）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和蒙哥马利抑郁量表（MADRS）等。

2. 诊断步骤

临床上建议采用两步法诊断PPD。第一步是规模筛查，可由接受过相关培训的社区和产科医务人员完成；第二步是利用临床检查或精神科会诊来做出相应的诊断。标准的临床诊断应由精神科医生完成，如图1所示。

3. 分类及诊断标准

国内PPD的分类和诊断标准主要参考ICD10《精神和行为障碍分类的临床描述和诊断要点》以及美国DSMIV中抑郁发作和复发性抑郁障碍的相关内容和编码。详情请参阅相关参考资料。

4.鉴别诊断

1、产后不良情绪：产后不良情绪（产后忧郁症）是一种短暂的适应不良状态，常发生在产后7至10天内。发病率约为26%至85%，持续时间通常为数天。一般不超过10天。常见症状有情绪不稳定、容易哭泣、烦躁、悲伤、焦虑、注意力不集中、失眠和食欲不振等。产后心境恶劣具有自限性，对产妇社会功能影响不大。通常不需要特殊干预，但心理治疗是有益的。

2、继发性抑郁症：器质性脑部疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质均可引起抑郁，称为继发性抑郁症。鉴别PPD的要点：①前者有明确的器质性疾病、某些药物或精神活性物质病史，体检阳性体征，实验室和体格检查有相应变化； ②前者可有意识障碍、记忆障碍、精神发育迟滞，后者一般无； ③前者的症状随着原发病的好转而改善； ④ 前者既往无抑郁症病史，后者可能有类似发作史。

3.双相情感情感：患者常表现为兴奋、多言、言语夸张、好动、难以安静、精力充沛、兴高采烈、烦躁、行为鲁莽、睡眠需要减少等，症状与PPD患者相反。研究发现，首次抑郁发作发生在产后的女性患者，有15%~50%的可能性患有情感障碍。

4.创伤后应激障碍：创伤后应激障碍常伴有抑郁。与抑郁症区别的要点是：①前者的发病必须是由严重的、灾难性的创伤事件引起的，如新生儿死亡、严重畸形或其他天灾人祸；而后者可以没有诱因，或者只有平常的生活事件； ② 前者常出现对创伤事件的反复侵入性记忆，警觉性增强，而后者通常无此类症状。

5、神经衰弱：轻度抑郁常以头晕、头痛、乏力、失眠等为主诉，易误诊为神经衰弱。神经衰弱的核心症状是兴奋和疲劳。主要情感是焦虑，而不是情感。患者自我意识良好，症状波动较大。他渴望寻求治疗。发病前常有大脑活动过度、压力大等精神因素。

第四部分 产后抑郁的治疗

目前的研究证据表明，未经治疗的 PPD 患者可能会对母亲和婴儿产生严重的长期不良影响，而治疗可以改变这一结果。因此，强烈建议对 PPD 患者进行治疗。

一、治疗原则

1.综合治疗原则：目前治疗PPD的三种主要方法是药物治疗、心理治疗和物理治疗。有大量循证医学表明，综合治疗比任何单一治疗更有效。

2、全程治疗原则：PPD是一种复发率较高的疾病，目前提倡全程治疗。分为：急性期（建议6~8周）、巩固期（至少4~6个月）和维持期（第一次发作6~8个月，第二次发作至少2~3年， 3 次或以上攻击）。需要长期维持治疗）第三阶段。

3、分级治疗原则：轻度抑郁发作可采用单一心理治疗，但必须对母亲进行监测和反复评估。如果症状没有改善，必须考虑药物治疗；中度或以上抑郁发作应采用药物或联合药物治疗。心理治疗，建议寻求精神科咨询；如果是严重抑郁发作并伴有精神病症状，生活不能自理，或者有自杀或伤害婴儿的想法和行为，一定要转诊到精神病医院。

4、坚持以孕产妇安全为前提的原则：对于产后抑郁症患者来说，首先要考虑的是孕产妇安全。如果症状严重或非药物治疗无效，应立即开始药物治疗。

5、保证婴儿安全的原则：到目前为止，美国FDA和我国CFDA都没有正式批准任何精神类药物在哺乳期使用。所有精神科药物都会渗入母乳，而通过母乳接触药物的婴儿的长期发育影响尚不清楚。因此，母乳喂养期间原则上尽量避免使用药物。如果母乳喂养期间必须用药，应使用最小有效剂量，尽量减少婴儿接触的药物量，并缓慢添加剂量。鼓励母乳喂养，提高新生儿的免疫力。

2.药物治疗

如果患有产后抑郁症的女性坚持母乳喂养，则在使用药物治疗之前需要进行全面的个体化获益和风险评估。尽管尚无研究表明胎儿或新生儿使用抑郁的安全剂量和持续时间，但母乳喂养期间使用抑郁的儿童药物暴露风险肯定低于子宫内药物暴露。

1.抑郁药：抑郁的种类很多。以下是国内外常用的抑郁类型。

(1)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)：SSRIs是PPD患者的一线治疗药物。主要有六种类型：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰。哺乳期妇女慎用。许多研究发现舍曲林对母乳喂养的婴儿不良影响较小，相对安全，但缺乏长期影响的研究结果。

（2）其他抑郁：除三环类抑郁（TCAs）和选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）文拉法辛应谨慎使用外，目前其他药物的研究数据还不够，不推荐。

目前没有证据表明哪种抑郁对产后抑郁症更有效。选药的主要依据是既往用药史和耐受性。

2.其他药物：如焦虑药和镇静催眠药、抗精神病药、情感稳定剂、雌激素等。

一般来说，产后抑郁症患者如果需要抗精神病药物或情感稳定剂治疗，往往表明其病情严重，难以维持婴儿的正常母乳喂养。因此，不建议此类妈妈进行母乳喂养。

3.心理治疗

现有证据表明，心理治疗可以成为部分产后抑郁症患者的一线治疗，建议尽可能将心理治疗纳入产后抑郁症患者的治疗计划。

最有效的心理治疗是人际心理治疗（IPT）和认知行为治疗（CBT）。

4.物理治疗和其他疗法

1.物理治疗：最常用的物理治疗是改良电惊厥疗法（MECT）和重复经颅磁刺激（rTMS）。大量临床证据证实MECT的有效率可高达70%~90%。它可以作为一些产后抑郁症患者的首选治疗方法，例如那些有强烈自杀倾向或伤害婴儿的患者。

2.其他疗法：其他疗法如运动疗法、光疗法、音乐疗法、饮食疗法等也用于辅助PPD的治疗。这些治疗方法比药物和心理治疗更可行、更容易获得。

5. 产后访视

产后访视的工作内容包括心理咨询、营养指导、卫生指导、健康教育、母乳喂养技巧等。产后访视一般安排在产后1～10天内。具体内容是：

1、母婴身体检查，如子宫收缩、恶露及乳房情况、宝宝反应、心肺情况、黄疸等。

2、评估母婴心理状况和家庭环境条件，列出存在的和可能出现的问题。

3.健康教育和技术指导，提供母乳喂养、新生儿护理、沐浴等服务。通过以上工作，可以减少妈妈们因产后知识和技能缺乏而产生的焦虑和抑郁，提高她们处理现实生活问题的能力。

6、健康教育

健康教育对于产后抑郁症的预防、识别、转诊和干预也非常重要。可采取讲座、文字、电视、网络等多种方式和形式，对公众、孕妇及其家属、非精神科医务人员进行产后抑郁症的教育。知识宣传教育。

具体诊治流程见图2。

第五部分：产后抑郁的治疗

进行科学的分级管理，包括自我管理、家庭管理、社区管理、医院管理，是目前预防产后抑郁症发生和复发的最佳方法。 PPD的防治仍处于探索阶段，尚无成熟的系统管理模式。详细信息请参见图 3。

致谢：感谢国家卫生计生委妇女卫生服务司宋莉博士、世界卫生组织精神科专家王向东博士、妇产科专家温春梅博士儿童医学、北京大学人民医院妇产科魏丽辉教授在指南编写过程中给予的指导！

参考文献（略）

doi:10.13390/j.issn..2014.06.034

作者单位：首都医科大学附属北京妇产医院（丁辉）；北京回龙观医院（陈琳、邸小兰）

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