成都脾气暴躁心理咨询|西部精神医学协会培训部第 71 期临床案例网络讨论：千余人参与，涵盖七个环节

2018年8月21日，西部精神病学会培训部第71次临床病例网络讨论会在西南法医鉴定中心会议室召开，讨论会由华西医院孙学利教授主持，来自全国多个省市30余家单位的1000余人参加了本次临床病例网络讨论。

本次临床病例线上讨论包括开场白、上期回顾、病例介绍与问诊、讨论、小报告等七个部分。在川西地区精神病学会会长、四川大学华西医院孙学礼教授开场白之后，德阳市人民医院心身科心理咨询刘敏对上期病例讨论进行了回顾：经过前几次线上查房，患者的用药方案调整为舍曲林150mg qd、阿立哌唑20mg qd、阿普唑仑0.2mg qn。在医院外，患者坚持服药，现在在学校准备考试。患者虽然还存在注意力不集中、注意力不集中的情况，但比起之前已经有了明显的改善，每天学习时间能达到2个小时；有时候想发脾气，但都能自己控制住。 孙学礼教授表示病情有所好转，但治疗效果不是很理想，建议加用情绪稳定剂——丙戊酸镁250mg bid。回顾上一病例：

随后，成都市第四人民医院临床心理科主治医师刘玉峰汇报了病例讨论材料。患者罗某某，女，19岁，汉族，未婚，大专休学，因“反复自残6年，抑郁、思维无法控制5年，加重1年”入院。6年前，患者开始出现自残行为（用刀片划伤自己），心情不好就会自残，不开心的时候也会自残。5年前，患者感觉同学排斥自己，不愿意和自己说话，后来逐渐抑郁，兴趣减退，不写作业，思维无法控制。近两年来，患者反复检查门是否关好，特别爱干净。 近一年来，患者抑郁症状加重，隔几天就会自残一次。她知道不能自残，但就是控制不住，甚至觉得身边没有刀刃，很没有安全感，有时甚至有自杀的念头。近半年来，患者隔几天在家里、火车上就会听到有人喊自己——“涵儿，快过来”，担心自己得了艾滋病、梅毒、淋病、乙肝、性病、帕金森病等，多次去医院检查，虽然检查没有发现异常，但还是很担心。近半年来，患者在德阳市人民医院心身科住院一次，诊断为“抑郁发作”，给予氟西汀（20mg qd）、拉莫三嗪（25mg bid）、奥氮平（10mg/d）、阿普唑仑等药物治疗。 情绪有所好转，但持续不到一个月，后因体重增加停用奥氮平，未按时服药，病情再次复发。两个月前开始感到头皮、口、脚发麻；晕厥过八九次，神志清醒，但每次都需要人搀扶起来；有时起床时感觉像被打了一样，浑身酸痛。近两个月门诊治疗方案为：帕罗西汀20mg qd、坦度螺酮5mg tid、艾司唑仑1mg qn。一个月前患者服用三盒艾司唑仑自杀，未遂。近半个月来，患者脾气特别暴躁，两天前患者称看到已故亲人喊自己，害怕极了，便用剃须刀割伤自己。 我们门诊给他注射了喹硫平100mg，但无效，因此住院。

个人史：父母经常吵架，父母8年前离婚，之后与母亲生活，自幼与祖父母关系密切。母亲平时随时要求与患者视频聊天，患者感觉母亲在监视自己。患者有过4个男朋友，最长的交往时间为1年。现任男友交往1个月，否认有性经验。无特殊月经史。现就诊后，多家医院对症状及诊断意见不一。

成都市第四人民医院心理科二病区李云阁主任提到，此次病例讨论的目的是为了更好地了解患者的症状，给出正确的诊断，制定更有效的治疗方法，确保患者安全。李主任将患者的症状总结为：情绪不稳定；精神病性症状——幻听、幻视等，以及疑似被害妄想的症状，但患者对此有自我意识；强迫思维；人际关系不稳定。

四川省人民医院心身科周波主任提到，患者情绪不稳定；且其情绪与自残行为没有明显联系，似乎形成规律，可以理解为一种冲动行为；人际关系很差，自尊心低下。诊断考虑为边缘性人格障碍伴有抑郁，治疗上建议药物治疗结合心理治疗。

绵阳市第三人民医院心身科副主任宋晖提到，患者有强迫症、疑病症、边缘性人格障碍等症状，容易发展为精神分裂症，需要密切关注。宋晖还提到，如果患者反复自残，可以考虑电疗。

川西精神病学会刘淑君老师指出，患者症状的核心是过度担忧，具有强迫性特征，属于焦虑谱系问题。当人处于完全失控的状态时，就像一个婴儿，对周围的一切都感到恐惧，觉得自己无法应付任何事情，这时候就会出现过度担忧。我们看到患者基本都是因为生活中的琐事而自残，甚至可以认为她稍有不合就自残。其实她的自残是威胁性的、愤怒的。她认为别人和自己是一体的，伤害自己就是伤害别人，是人格不成熟的表现。她还处于与父母融合的阶段，还没有分开，所以即使是正常的环境对她来说也是一种伤害。在治疗方面，建议进行长期的心理治疗，促进她的人格发展。

四川大学华西医院孙学利教授提到：①我们常说的精神病性症状应该具备以下几个特点：以思维障碍为主；没有现实测试能力；常出现在精神分裂症患者身上。该患者的症状不以思维障碍为主，而以知觉障碍为主，现实测试能力是存在的，所以她的症状不应该归为精神病性症状。②患者所有表现的背景情绪是恐惧，很可能从儿童时期就存在，青春期加重，6-8岁前开始不堪忍受而就医。患者在成长过程中的自我意识发展障碍和后来的认知发展障碍，导致其无法区分自己与他人、自己与环境，从而产生了恐惧感。③自杀有三种可能：第一种是基于无望、无助、无价值，觉得生活没有意义，不能赋予生活意义，这种自杀往往态度很坚定； 二是为了逃避而逃避，感觉太痛苦，转而用另外一种方式替代；三是由于自恋心理没有建立起来，认为攻击自己就是攻击别人，以发泄为目的。此患者是以发泄为目的的自杀。④患者应确诊为“焦虑状态”，治疗以焦虑为主。建议停用拉莫三嗪，改用赛乐特、再普乐加氯硝西泮。建议做内分泌检查，如果指标异常，加用丙戊酸镁。至于心理辅导，以陪伴为主。

四川大学华西医院精神卫生中心主治医师董在全提到，要了解患者此刻害怕的是什么。董医生认为，患者此刻害怕的是孤独，心理治疗要以陪伴为主，帮助她克服孤独感。一方面可以教会她享受孤独，另一方面可以通过文学、音乐等方式让她找到与外界的联系。

重庆市精神卫生中心歌乐山分院主任医师袁媛提到，鬼神让患者感觉非常痛苦，说明她的现实检验能力存在一定欠缺。

接下来，华西医院骨科孙晓医生为大家带来了《癌痛患者的多维度管理》讲座。最后，川西地区精神病学协会会长、华西医院孙学礼教授感谢各单位的参与，欢迎大家继续参与接下来的临床病例线上讨论。

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