成都强迫症心理咨询|强迫症和抑郁症为何在现代生活中如此常见？

做临床问诊久了，自然会发现，来就诊的神经症患者中，强迫症和抑郁是最常见的。最新的流行病学调查显示，需要治疗的神经症患病率为12%-26%，而医院的门诊病人中，20%-50%的患者是神经症患者。其中，抑郁和强迫症患者分别占9.8%和8.6%。为什么现代生活中会出现这么多的抑郁和强迫症？或许是一个值得探讨的问题。本文想对强迫症的临床问题做些评论。

1.强迫症外观示意图

如果用比较夸张的语言来形容强迫症患者的性格特点的话，我们可以说强迫症患者是：

一群不苟言笑的思想家、批评家和理性主义者；

他表情凝重，眉头紧锁，一副“忧世之忧”的样子；

他们的服饰很讲究“朴实无华”，不能新潮、不能另类、不能夸张、不能浪费，而必须简洁、干净、整洁；

待人处事：要谨慎、细致。

常用俗语：绝不、绝不、绝对、我都明白，但我控制不住自己……

他们是一群太多的人：

——过多的自我审视、自我反省、自我责备；

——想得太多，思考，再思考，再思考；

——太大的是：理想、抱负、野心；

——太重的是：良心、道德、责任；

——我们太在意是与非、合理与不合理；

——我们过于重视：规范、组织、秩序；

——太难的是：决策时的选择与放弃；

——太累的是：控制不住地想不该想的事，做不该做的事；

——太痛苦的是：和自己的执念做斗争！

因此，它们是：

——常人眼中：一个追求完美的人；

——在管理者眼中：是可以信赖、可以做事的人；

——在和平的人眼中：一个平易近人的人；

——在活泼的人眼里：他们就是让你生气的人；

——在批评家眼中：一个无可挑剔的人；

——艺术家眼中：找不到感情的人；

——精神分析学家眼中：最执着的求助者和最顺从的探访者。

2. 强迫症的心理解剖

1. 人格剖析

人们常说：世界上最深的东西是什么？海洋。比海洋更深的东西是什么？人的心脏。世界上最复杂的东西是什么？计算机电路。比计算机电路更复杂的东西是什么？人的大脑神经。

这其实就是说，看不见摸不着、摸不着的是人的内心世界；看得见摸得着的是人的脑神经。脑与心（心理活动）是人体不可分割的两个组成部分，但脑是心理活动的生物学基础，生理上完全可以系统地解剖脑。所以，真正摸不着摸不着的，是人的心。换言之，最复杂、最微妙的，是体现人的心理生活的性格因素。

精神分析学家对人格结构的了解，就如同临床医生对人体组织结构的了解一样重要。完整的人体由神经、心血管、消化、内分泌、骨骼和肌肉系统组成，任何一个系统发生病变，相应的部位就会发生疾病。人格结构与人体结构相对应，也是由不同的部位或不同的因素所组成，任何一个部位发生紊乱，就会发生相应的心理疾病。常见的心理疾病有各种类型的神经症，而神经症主要是指人格神经症，也就是有人格基础的神经症。因此，要解读神经症，就必须解读人格结构。

人格研究最早、最具代表性的是弗洛伊德的精神分析理论，他认为人格由本我、自我、超我构成。特质理论家奥尔波特和艾森克认为人格由五个基本因素（神经质、外向性、经验开放性、尽责性和宜人性）构成。目前，心理学领域对人格的研究以特质、认知图式和动机为基本单位。

然后我们根据特质理论对强迫症的人格进行解剖。首先发现，在人格的五个基本因素中，强迫症的这五个因素均偏离了正常状态。其中，三个基本因素畸形严重。第一是“神经质”特质（尤其是高分）：长期处于忧虑、紧张、不安全感、不准确、抑郁、情绪化的状态。第二是“严肃性”特质（尤其是高分）：非常有条理、准时、自律、过分小心、冷静；第三是“经验开放性”特质（尤其是低分）：过分谨慎、标准化、常规化、实用化、兴趣较少、非艺术化；综合考虑三个严重畸形的因素可知，强迫型人格障碍的基本特征是内向、刻板、表达温暖柔情的能力有限； 完美主义、对事业或工作过度投入、过度排斥乐趣、优柔寡断、过分注重细节和步骤等。但强迫型人格障碍的本质并不在于人格特征本身，而在于其在心理结构中的尖锐性或主导性，以及其对人的行为的影响。例如，一个自尊心受到严重损害的人，形成了不能容忍任何缺点的苛刻态度，决定了他做任何事都“力求完美”的行为。

其次，我们发现了强迫型人格形成的扭曲路径：除了生物遗传路径（研究显示，强迫型人格障碍的个体差异有40%是遗传的）外，强迫型人格还主要来源于早期环境的残留路径。这些环境因素包括：

①、胎儿环境“失能”。如果母亲在怀孕期间，因为各种原因，处于极度悲伤、焦虑、敏感或恐惧的状态，就会影响胎儿在生命早期的情感形成和神经网络敏感性。我的一个客户，50多岁的男性，长期有严重的强迫思维（他总是忍不住想象自己会得癌症）。他的母亲性格孤僻、懦弱、敏感。在他怀孕的第5个月到第9个月，他的母亲因为丈夫在接受刑事案件的审判，整天处于惊恐状态。她被禁锢在家中，没有食欲，经常做噩梦。他的母亲生下孩子两个月后，她的丈夫被捕，被判处9年有期徒刑。 母亲曾告诉他：“你婴儿时期，吃饭的方式很奇怪，吃饭的时候总是扭着头，看着我，好像想说什么，然后又吃，如此反复了好久；或者，干脆不吃，好像在抗拒什么。”我们可以看出，孕妇的焦虑、恐惧是让人感到不安全的原始情绪，是胎儿环境在生活中残留的因素，可以促使人们对未来生命安全的需求产生高度敏感的反应。人们害怕得癌症，是因为癌症被视为绝症，意味着生命的终结。在心理学意义上，“癌症恐惧症”可以象征“精神死亡”。本案中的男子强迫性地思考自己是否会得癌症，这是他对生命和精神安全不确定性的反复焦虑反应。 因为从生命伊始就建立起来的不安全感，他一直用“自己会不会得癌症”来表达自己对生命安全的怀疑，同时也表达了自己对生命安全的强烈渴望。

②早期亲子关系的缺陷与发展资源的缺失。每一个人生阶段都有其发展危机，如果关键系统（指亲子关系、人际交往等外部环境）完备，发展资源（指人格成长所需的情感滋养）不缺失，那么儿童走向成熟期的发展工作就有望顺利完成，晚年出现“发展危机”的可能性也会降低。如果基本困难（如单亲、寄养、不良父母对象，或忽视情感发展等）出现并持续存在，其发展危机就会在相应的人生阶段出现。 例如，在幼儿早期（2～6岁），他们面临的人格发展有：自我控制、语言发展、自主等。人格发展所需的发展资源有：父母要给孩子提供保护性环境（安全、及时、一致性的需求）、感官刺激（父母与孩子的肌肤接触）、人际互动（孩子的接触和游戏）、情感交流（父母对孩子的肯定、欣赏、支持和思维发展交流，以及孩子从父母身上感受到和学到的爱和尊重），与异性父母的亲密依恋关系。如果这些健全，孩子的性格就会健康发展。反之，孩子就会出现敏感、多疑、固执、羞耻等“发展危机”。

此阶段发育危机常见于行为障碍，如多动、强迫仪式等。案例：19岁高中男生小菁，强迫思维、强迫仪式6年（做事前习惯性握紧拳头并反复摇晃数分钟），伴有头痛、面部肌肉紧张、下肢血液反流等躯体症状。母亲善良、懦弱、爱唠叨；父亲严厉、专制、冷漠。13岁时，有一天他独自在家看色情影碟，父母突然回家发现他，暴怒的父亲痛打他，母亲则骂他“你真不要脸！” 小菁在厚厚的日记里写道：“小学、初中时，我的成绩很好，这得益于父母的严格教育。但我从小就胆小怕事，是不是也因为父母的严厉、严厉？别的孩子骂我，我就哭；打我，我就逃。我羡慕父亲的强势和权威。但我也憎恨父亲的强势和权威。小时候，我怕父亲，因为我弱小。长大后，我庆幸自己比父亲高，但还是怕他，甚至靠近他时会发抖！我极度不服气，发誓一定要超过他，比他强！”小菁的强迫思维是：“为什么我看见漂亮的女孩子就会兴奋，会因为不尊重女孩子而感到愧疚？我到底怎么了？”

分析小静的性格，原生家庭中不完善的亲子关系，使其性格发展处于病态环境中；在其发展初期，虽然关键系统完好，存在父母客体关系，但父母却不自觉地扮演了不良客体的角色，他们提供给孩子的不仅是不利于性格成长的积极关爱和情感教育，还有冷漠、否定、贬低、控制等不利于儿童心理发展的情感虐待，使小静在性格发展的关键时期缺乏基本的“营养”。虽然身体不断成长，但心灵却出现了发展危机——自我怀疑、自卑和羞耻。小静应对自我危机的方式是建立强大的理想自我——父亲的权威对弱小的自我的支持和陪伴。但他所建立的理想自我形象，也是他所厌恶的客体形象，因此，他不可能成为这样理想的人。 这种矛盾的性格结构，让他在生活中显得那么的敌视、紧张、没有安全感，同时又那么高度谨慎，追求完美，以确保自己有一定的安全感。

2. 良心的解剖

强迫症患者除了有强迫型人格基础外，还具有非常强的超我。他们在某些职业关系中经常被视为非常值得信赖的人，但也正因为如此，他们会变得过度小心，或成为良心（超我）的奴隶。为此，他们陷入与自己的冲突，与自己的冲突高于与周围环境的冲突。我们经常发现被这种良心（超我）控制的强迫症患者。

案例：艾女士，40岁，强迫性洗地已有3年。小时候，她是父母、老师眼中听话、懂事、守纪律的孩子；长大后，她是同事眼中踏实、谦逊的人。两年前，她随家人回老家给过世老人扫墓，不小心踩到挖好的坟墓的泥土上。她立刻想到：这泥泞的泥土是死者腐烂的液体浸湿的，于是吓得魂不守舍。回家后，她打算把脚上的鞋扔掉，但家人劝她：“这么高档的运动鞋扔掉可惜了，你们不穿，我们再穿。”于是，她把鞋洗干净，放在阳台上。有一天，她发现其中一只鞋被老鼠咬破了一个洞。 她心里害怕又恶心，开始想象：鞋子上粘满了死人浆糊，老鼠把鞋子咬了，老鼠会粘在死人浆糊上，老鼠在屋子里乱跑，地板上就留下了死人浆糊……从此，她坚持每天擦地板。

这种强迫性洗涤行为看似由某个真实事件引发，但这一事件背后，必定存在着当事人内心的某种情结。而强迫性洗涤情结几乎总是与情感或性压抑有关。根据精神分析理论，强迫性洗涤象征着洗去污垢、清除愧疚感带来的攻击性倾向，或两者兼而有之。

在分析所有类似的强迫性神经症时，我们确实发现了洗涤行为的真正意义，即对某些本能冲动和心理愿望的压抑。而且我们会发现，患者的敌意最初是针对童年时期阻碍他本能冲动的人。如果他的攻击冲动伴随着强烈的焦虑，那么攻击性会更强烈地指向他同时爱着的人。而这种内心的矛盾又加剧了良心的焦虑。因为“超我”太过强烈，有些强迫行为有自我惩罚的倾向。艾女士的强迫性洗涤有着典型的象征意义——洗去污垢和耻辱（鞋子、老鼠、洞、泥巴都有典型的“性”象征意义）！分析过程中得知，她在15岁时曾与一个男孩有过一次接触。从那以后，她就一直背负着“我很脏，很卑微”的强烈耻辱感。 为了缓解内心“羞耻感”的焦虑，她写日记自责，对自己的想法和行为后悔不已。可惜母亲偷看了日记，尴尬不已，挨了一顿骂。她的羞耻感让事情变得更糟。她说：“当时真希望地上有个洞，我可以爬进去，再也不出来了！”可见，艾女士的心理生活从青少年时期起就处于本我冲动和良心需要的紧张矛盾中，而这种紧张感深深地体验为羞耻感。羞耻是道德（超我）的产物或对立面。艾女士的羞耻感使她体验到情感痛苦和一种良心的拷问。她对“肮脏”地板的厌恶，象征性地表达了她对非道德情感取向和性行为的厌恶。 她的反复擦洗可以理解为一种次级防御过程，即利用具有替代功能的防御性惩罚（强迫性洗地）来对抗强迫观念，也就是对抗“污秽”的羞耻体验。

弗洛伊德把权威良心称为超我。权威良心的内容来自于权威（父母、国家、宗教等）的要求和训诫，其力量根源于对权威的恐惧和情感。弗洛姆进一步论述，善良的心是取悦（外化和内化）权威的意识；愧疚的心是让这些权威不高兴的意识。在小静和艾女士身上，我们可以看到她们过分强烈的良心（超我）的形成，明显受到非理性的父母权威的影响。非理性权威型父母动摇孩子意志的一个有效方法，就是让孩子感觉到一切早期性冲动的表现（如早恋）都是不好的！由于孩子的性冲动是不可避免的，这种激起羞耻感或愧疚感的方法很容易成功。 如果孩子不爱干净，不交“好”朋友，不按大人期望的那样有礼貌，不吃该吃的东西，那么他就是一个不听话的坏孩子。5岁左右的孩子已经具有了广泛的罪恶感。他的自然冲动与父母对他的道德评价之间的冲突，会构成一种持续的罪恶感（坏良心）的渠道。

其实，在每一个神经症的根源处，我们都能找到孩子在一定时期内对父母不合理的权威的抗争失败后留下的心理创伤。孩子因为软弱，必须依赖父母的爱，因为害怕失去支持，必须压抑反抗父母各种控制的冲动。这些创伤的特点是人的创造力和自主性的衰退，取而代之的是虚假的自我——生活在想象的理想自我中。比如，小静不得不压抑自己对父亲粗鲁的敌意，强迫性地要求自己要像父亲一样坚强。至于艾女士，她情感欲望和性冲动实现的结果，是她性格中的完美被羞耻感所取代，她不得不用强制洗脑来报复自己的羞耻感，缓解良心的焦虑。

3.思维的解剖学

思维是人类人格的特征之一，心理学家荣格对思维的定义是：“思维是按照自身规律把概念关系以一定方式表达出来的一种心理功能。”

人的大脑有12对中枢神经，每对神经的功能都不同，任何一对神经出现问题，就会出现相应的身体紊乱。强迫症的思维对应着人的大脑中枢神经，左半球的思维中心应该特别发达。就像我国经济高度活跃的特别行政区深圳，长期处于高度敏感兴奋状态，以至于大脑其他区域就比较“贫乏”。比如，控制抽象思维、感性、艺术性的大脑右半球，就仿佛处于“沉睡”状态。

强迫思维是强迫症的基本表现。众所周知，强迫症患者总是在与自己的强迫思维做斗争：“我尽量不去想那些事情，可就是控制不住自己不去想。”其实他并不知道，这种斗争所带来的神经和精神紧张恰恰加剧了强迫思维的力量。高压导致反高压，他越是强烈地排斥某种想法，这种想法就越强烈，越是无法容忍、无法排除。要消除患者对强迫思维的恐惧，就要分析患者在害怕什么。有一位患者纠结于“我当年高考后临时换专业，是不是一个根本性的错误”，后来发展成另一种恐惧思维：“如果我想到自杀，我真的会自杀吗？”他在脑海里不停地想象着这些永远不可能实现的事情。 其实他真正害怕的是与“死亡”相关的东西，比如被牺牲、被侮辱、被抛弃等感觉，这些都会引发恐惧，但仅仅表现为与恐惧相关的强迫思维。

形式上，强迫症患者整天陷入与冲动的斗争中，但在认知上却极力摆脱这些荒唐的想法。我们需要分析一下，当患者被强迫性疑惑困扰时，他的内心世界会发生什么变化？假设患者对“煤气灶关了”产生疑惑，每当他回忆起这件事情时，他总是感到没有把握，必须一遍又一遍地回忆（思考）！于是他开始半信半疑，脑海里喃喃自语：虽然我关了煤气灶，但我还是得再回忆一遍，确认它是否关了。患者此时并没有意识到自己处于一种情感的分裂状态。他的理智告诉他“你没有错”！而在情感上，他却觉得现在的答案永远都是“错”的！因此，他被迫不断地重复自己的想法。 在他的内心深处，“理性主义”始终占主导地位，对“什么该，什么不该”十分清楚。而长期被忽视或压抑的情感生活，即使内心世界迸发出“火花”，也很快会被理性主义理性地扑灭。然而，人的情感欲望是本能的，在行为上控制它们，并不意味着它们在人的心理上消失，它们只是被强大的理性主义（超我）“压抑”或“孤立”在无意识系统的某个角落。如果把一个人的情感成分比作“白蛇”，理性成分比作“法海大师”，那么强迫症患者就是用他的“法海大师”在雷峰塔下无情地压制他的“白蛇”。可以说，强迫症患者生活在分裂的意识中，因为他强烈地意识到，又强烈地否定意识。

所以这就决定了在很多思考和判断中，强迫症患者无法像正常人一样从显而易见性中体验到确定感。没有了确定感，他就无法超越自己的怀疑，必须陷入无休止的重复思考中。也可以说，强迫症患者是真正的怀疑论者！这种无法确定显而易见性的情况，会导致认知障碍，体现在决策范围内对确定性的本能堵塞。从现象学分析中我们可以看出，正常人都有本能的确定性，这种确定性指导着他们的日常行为，摆脱了琐碎决策的负担。而强迫症患者则依靠高度警觉和过度的意识来弥补自己被堵塞的确定性（显而易见性），相当于对心智的过度补偿。这种认知和决策层面的障碍，迫使患者进入人为的自我审视，往往表现出刻板的道德决策。 他们特别注重那些诸如“总感觉门没锁、信没寄出、电没关”之类的想法，就像正常人注重选择对象或职业一样。

正是这种过度的关注和自我观察，必定会阻碍人的行为。比如，如果我们让走路的人过分关注自己的走路动作，而不看眼前的路或目标，他们就会成为行走困难的人！小品《卖拐杖》生动地说明了这个道理：如果一个人的思维被控制在某个焦点上，以致注意力过度投入、集中在自己的某个观念或行为上，他就会被这个观念催眠，成为这个观念或行为的奴隶。奴隶是无条件服从的，如果这个奴隶的主人是另外一个客体（客体），他就会服从这个主人（客体）的意志。比如《卖拐杖》里的“受骗的范伟”就会心甘情愿、不惜一切代价地买下控制他思维的“赵本山”的拐杖。如果这个奴隶的主人是他自己的主观客体，他就会服从这个主观客体的意志，失去自由。因为奴役本身就意味着自由的丧失。 所以，如果主观客体坚持“提防他人”的观念，那么，成为主观客体奴隶的自我，就会自动地或者不受控制地想到“提防他人”，凡事小心谨慎！自己成了自己观念的奴隶，不得不陷入强迫思维的恶性循环中。所谓的“跑题”就是这样形成的。

最后，在强迫症分析中，需要明确“重复强迫症”和“强迫性重复”这两个概念。在弗洛伊德的《论无意识》理论中，出现了许多“重复强迫症”和“强迫性重复”等词汇，但没有说明二者的异同，以及二者之间的联系。从精神分析的理论中我们可以知道，“重复强迫症”揭示了患者内心压抑的根源，这种被压抑的东西是某种情感、观念或行为冲动。而“强迫性重复”则是指对同一事物的无限重复。在强迫症分析中，“重复强迫症”和“强迫性重复”是两个完全不同的概念，但也有共通之处。共通之处就在于它们具有冲突的本质：都是被压抑的冲动。 根本的区别在于，前者是目的，后者是手段。即“重复强迫症”是指为了补偿欲望而不断想象（或沉溺于幻想）被压抑的事物；而“强迫性重复”则是指强迫性地坚持同一种手段本身。即“重复强迫症”中的强迫性是指内容：某种冲动或欲望，强调定性的东西；“强迫性重复”中的强迫性是指形式——不可控性，强调以同样的方式强迫性地重复。比如，强迫性神经症的反复冲洗和检查，用“重复强迫症”来解释，就是对蔑视冲动的反应。这种冲动是什么？内容可能有很多，但性质是一样的，都是危险的或不道德的。它构成了自我与良心（超我）的冲突，是一种极其痛苦的内心体验。 为了对抗内心的冲突，逐渐形成了一些防御手段——自动的、不受控制的思考，或者不停地做事，进而发展到“强迫性重复”阶段。此时，患者已经无法体验到自己内心的冲突是什么，在同样的仪式中，他体验到了紧张和焦虑的缓解。因此，强迫症患者的症状就成了他保护内心平静的一种手段。治疗的最初任务就是结束这种“强迫性重复”。

3. 强迫症患者的处方

强迫症的治疗不是本文的重点，一篇文章里详细描述治疗过程也不现实，这里我只想简单开出一张“大药方”：

处方一：及早预防。在成为父母之前，先审视自己的性格特征，如果有神经质性格倾向或情绪障碍，就要有意识地加以纠正和改善。

处方2：注意胎儿时期的早期教育和父母关系调整，不仅应注意身体营养，而且要注意精神营养：乐观，慷慨，慷慨，友善他扮演的角色是一支寂静的力量，他必须告诉孩子，欢乐和痛苦在哪里，教孩子如何面对危险，并让他有勇气和信心，可以帮助孩子学会对待悲伤的情绪，例如告诉孩子愤怒通常来自受伤的感觉，并鼓励孩子表达，反复抗衡。

处方三：放弃对痴迷思想的责任，并对您对这些思想的态度承担责任。

处方4：追求完美意味着接受不完美。

处方5：只有认识到人格的局限性才能解放。

处方六：更改“克服思维的想法”，以“在行动中很好地对待思想”。

处方七：放弃对绝对安全的渴望，意味着具有安全感的开始。

处方8：带着内gui的感觉就像过着生命的生命，以打开自我侵害的束缚，必须从感觉到并承认自己的本能欲望，然后适当地满足他们。

处方9：唤起“我……”的情感体验，并了解您的良心 - 我想要什么？

处方10：典型的强迫症需要系统的精神分析治疗。

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